Možný postfertilizační účinek hormonální antikoncepce
Ani při pravidelném užívání hormonální antikoncepce není blokování ovulace 100%. Je to dáno už skutečností, že žádná hormonální antikoncepce není 100% spolehlivá, takže i při jejím pravidelném užívání žena může výjimečně otěhotnět. Míra ovulace u žen užívajících perorální (tabletovou) hormonální antikoncepci se udává v literatuře [1] přibližně v rozmezí 1-5%. U kombinované orální hormonální antikoncepce s méně než 35µg ethinylestradiolu (což je velká většina přípravků) je dle literatury [4] nejméně 5% cyklů ovulačních - v tomto případě pak narůstá význam druhotných antikoncepčních účinků. Konkrétní míra četnosti ovulace záleží na druhu a složení hormonální antikoncepce a samozřejmě na pravidelnosti užívání. Při nejnižším předpokladu 1% ovulačních cyklů je to 10 ovulací na 1000 žen užívajících hormonální antikoncepci během 1 roku. Tradiční gestagenní antikoncepce, tato se v ČR v současnosti již nepoužívá, má míru ovulace 42,6% [1]. Současná gestagenní antikoncepce s obsahem 75 µg desogestrelu má uváděnou míru ovulace 1,25% [1].
Hlavním antikoncepčním účinkem orální (tabletové) hormonální antikoncepce [2] je
1. zabránění vývoje a uvolnění vajíčka z vaječníku (tzv. Ovulace).
Dalšími antikoncepčními účinky jsou zejména:
2. zahuštění hlenu v hrdle dělohy (pro spermie je obtížnější dostat se k vajíčku)
3. změna děložní sliznice - je méně pravděpodobné, že přijme oplodněné vajíčko.
Pokud dojde k oplodnění uvolněného vajíčka (kvůli selhání prvních dvou výše uvedených účinků, které můžeme nazvat prefertilizační - tj. působící před resp. proti početí), může třetí výše uvedený účinek způsobit zahynutí zárodku lidské bytosti v nejranějším stadiu jejího vývoje. Protože se jedná o možné zabránění vývoje již počatého dítěte - což způsobí jeho smrt - ještě před okamžikem klinicky rozpoznaného těhotenství, mluví se o
postfertilizačním účinku [3]. Tento možný negativní efekt se týká, v různé míře (závisí to také na pravidelnosti
užívání) pravděpodobně jakékoliv hormonální antikoncepce (tzn. kombinovaná, čistě gestagenní, tablety, injekce, náplasti, vaginální kroužky, atd.). Dále níže uvádím literární údaje týkající se orální (tabletové) kombinované a gestagení hormonální antikoncepce [3, 6, 7], ale vzhledem k podobným antikoncepčním účinkům ostatních forem hormonální antikoncepce (postkoitální, injekce, náplasti, implantáty, vaginální kroužky, atd.) [8, 9, 10], lze postfertilizační efekt předpokládat u každé formy hormonální antikoncepce kombinované i gestagenní.
Teoreticky se postfertilizační účinek orální (tabletové) hormonální antikoncepce může projevit na několika túrovních [3]:
■ před uhnízděním vyvíjejícího se embrya v děloze - tzv. preimplantační působení (zpomalením průchodu zárodku vejcovodem, který "nestihne" do dělohy "doputovat" a "usadit se" v ní),
■ během "usazování" vyvíjejícího se embrya v děloze - tzv. periimplantační působení (změny v děložní sliznici, které zhoršují shopnost zárodku se v děloze "usadit"),
■ po "usazení se" vyvíjejícího se embrya v děloze - tzv. postimplantační působení (změny v děložní sliznici způsobí, že "usazený" zárodek se "neudrží" dlouho v děloze - tzn. nerozvine se klinicky pozorovatelné těhotenství).
V současnosti máme pro postfertilizační působení orální (tabletové) hormonální antikoncepce jen nepřímé důkazy. Larimore a Stanford [3] uvádějí tyto důkazy:
■ biochemické a histologické změny děložní sliznice u uživatelek orální (tabletové) hormonální antikoncepce,
■ data ze studií týkajících se in-vitro oplodnění, které podporují souvislost mezi tloušťkou děložní sliznice a schopností dělohy "přijat" zárodek,
■ změny exprese integrinů u uživatelek orální (tabletové) hormonální antikoncepce (integriny jsou buněčné molekuly, které jsou považovány za molekulární známky schopnosti děložní sliznice "přijat" zárodek),
■ zvýšení poměru mimoděložního/děložního těhotenství u uživatelek orální (tabletové) hormonální antikoncepce oproti kontrolní skupině těhotných žen současně neužívajících orální (tabletovou) hormonální antikoncepci.
První tři podporují možnost peri- nebo postimplantačního působení, poslední podporuje možnost pre-, peri- nebo postimplantačního působení. Vzhledem k míře ovulace u žen užívajících perorální (tabletovou) hormonální
antikoncepci (viz výše) je výskyt postfertilizačního účinku u hormonální antikoncepce zřejmě nízký, ale nikoliv zanedbatelný! Navíc u žen, které jsou přesvědčeny, že život lidské bytosti začíná početím, je možnost takového účinku důležitou a limitující informací nutnou pro výběr vhodné metody pro předcházení početí. To potvrzuje například studie [5] provedená v USA. Tato studie také ukázala významné množství žen, které nevěděly s jistotou mechanismus účinku hormonální antikoncepce a nitroděložních tělísek.
Výrobci preparátů hormonální antikoncepce nebo nezávislý výzkumníci by měli - z těchto výše uvedených důvodů) provést cílený výzkum pro přímé důkazy potvrzení či vyvrácení postfertilizačního účinku. Zdá se,
že možnosti pro takový cílený výzkum existují. Jako možnost pro přímý důkaz pre- a periimplantačního působení (viz výše) se uvádí např. časný těhotenský faktor [3, 6] a pro přímý důkaz časného postimplantačního
působení se uvádí např. ultracitlivé měření lidského choriongonadotropního hormonu [3, 6].
Mezi odborníky se samozřejmě vyskytují názory jak zpochybňující tak potvrzující nepřímé důkazy postfertilizačního účinku - např. [6, 7]. Je ale jasné, že do doby předložení přímých důkazů se tato diskuse neskončí a hormonální antikoncepce bude podezřívána z možného postfertilizačního působení.
Zpracoval: Mgr.Jaroslav Duda 2.2.2015
1 Milsom, I., Korver, T., Ovulation incidence with oral contraceptives: a literature review, The journal of family planning and reproductive health care, 2008 Oct; 34(4): 237-46, dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Milsom%2C+I.%2C+Korver%2C+T.%2C+Ovulation+incidence+with+oral+contraceptives%3A+a+literature+review%2C+The+journal+of+family+planning+and+reproductive+health+care%2C (cit. 22.2.2014)
2 Např. příbalová informace přípravku Natalya - dostupné na: https://www.sukl.cz/modules/medication/search.php (cit.17.2.2014)
3 Larimore, W.,L., Stanford, J., B., Postfertilization effects of oral contraceptives and their relationship to informed consent, Archives of family medicine, 2000; 9: 126-133, dostupné na: https://triggered.edina.clockss.org/ServeContent?url=http%3A%2F%2Farchfami.ama-assn.org%2Fcgi%2Fcontent%2Ffull%2F9%2F2%2F126 (cit. 22.2.2014)
4 Driák, D., Hormonální antikoncepce, v: Vlček, J., Vytřísalová, M. a kol. Klinická farmacie II. Praha: Grada Publishing, a.s., 2014, s. 110
5 Dye H.,M., a kol.,Women and postfertilization effects of birth control: consistency of beliefs, intentions and reported use, BMC Women`s Health, 2005, 5: 11, dostupné na : https://www.biomedcentral.com/1472-6874/5/11 (cit. 2.2.2015)
6 Larimore, W.,L., The Growing Debate about the Abortifacient Effect of the Birth Control Pill and the Principle of the Double Effect, dostupné na: https://www.epm.org/resources/2004/Oct/01/growing-debate-about-abortifacient-effect-birth-co/ (cit. 8.3.2014)
7 https://www.aaplog.org/position-and-papers/oral-contraceptive-controversy/ (cit. 2.2.2015)
8 Driák, D., Hormonální antikoncepce, v: Vlček, J., Vytřísalová, M. a kol. Klinická farmacie II. Praha: Grada Publishing, a.s., 2014, s. 110, 123 -124.
9 Např. SPC přípravku Evra náplast - dostupné na: https://www.sukl.cz/modules/medication/search.php (cit. 2.2.2015)
10 Ahrendt, H., J., Estrogen free contraception: progestin-only systems, Gynakol. Geburtsmed. Gynakol. Endokrinol., 2009; 5(3): 152-166, dostupné na:
https://gyn.akademos.de/pdfdown/akademos-cme-197-dc26b017.pdf (cit. 2.2.2015)