Postkoitální antikoncepce (nejen ellaOne) a etika

24.04.2015 15:33

Od dubna 2015 je v ČR dostupný bez receptu přípravek ellaOne. Dle zprávy z 7.1.2015 ze serveru Apatykář "Evropská komise následovala doporučení Evropské lékové agentury z listopadu loňského roku, aby byla nouzová antikoncepce ellaOne (ulipristal acetát) dostupná volně bez lékařského předpisu ve všech státech EU.
Státům je však ponechána možnost konečného nastavení výdeje (např. ve formě bez receptu s omezením)"
[1]. V ČR bylo ovšem rozhodnuto o výdeji bez lékařského předpisu a bez jakéhokoli omezení.

Předcházet nechtěnému těhotenství je zajisté dobrý cíl. Je ale nutno tento cíl naplňovat dobrými prostředky. Jedním z faktorů ovlivňujících etické hodnocení jednotlivých antikoncepčních metod je možnost negativního ovlivnění vývoje případně oplozeného vajíčka. Zde jde zejména o možný efekt působící zhoršení schopnosti uhnízdění vyvíjejícího se embrya v děloze. Protože se tento účinek uplatňuje po oplození, ale před skutečně klinicky rozpoznaným těhotenstvím, používám v dalším textu pro toto působení pojem postfertilizační účinek. Je samozřejmé, že etické vnímání a hodnocení závažnosti postfertilizačního účinku závisí na tom, jakou důstojnost a jaká práva přisuzujeme lidské bytosti v nejranějším stadiu jejího vývoje.

V první části se tedy zabývám literárními údaji poukazujícími na možnost postfertilizačního účinku u postkoitální antikoncepce. Pozn.: postfertilizační účinek je pravděpodobně možný také u jakéhokoliv typu hormonální antikoncepce - pro podrobnosti viz článek na: http://bioetika-v-lekarenstvi.webnode.cz/news/postfertilizacni-ucinky-hormonalni-antikoncepce1/

Ve druhé části pak uvádím biologicko-medicínské a filosofické argumenty obhajující tezi, že lidské embryo [2] je už od početí (od oplození vajíčka) lidským jedincem, lidskou osobou.


1.  Možnost postfertilizačního účinku upostkoitální antikoncepce.

V ČR jsou nyní k dispozici jako postkoitální antikoncepce dva druhy přípravků: 1. přípravky s vysokými dávkami progestinu levonorgestrel (Postinor 2 s dvěma tabletami po 0.75mg nebo Escapelle s jednou tabletou obsahující 1.5mg), 2. přípravek s ulipristalem (ellaOne obsahující 30mg ulipristalu - jedná se o syntetický modulátor progesteronového receptoru) [3]. Ulipristal je chemický a farmakologický analog mifepristonu [4].

V SPC přípravku ellaOne se uvádí, že: "Přípravek ellaOne zabraňuje nebo odkládá ovulaci. Pokud k ovulaci již došlo, přípravek ellaOne již není účinný."[5] Např. Miech [4] ovšem uvádí, že pokud nechráněný pohlavní styk proběhne v "plodném okně" (tj. méně než 5 dní před ovulací nebo ne více než 24hod po ovulaci) a ulipristal je podán po již proběhlém oplodnění, ale současně před implantací zárodku, může ulipristal působit postfertilizačně třemi možnými účinky na děložní sliznici (ovlivněním receptivity, sekreční funkce a kontraktility dělohy) a potenciálně také čtvrtým mechanismem spočívajícím na imunologickém základě (host versus graft rejekce blastocysty).

V SPC přípravku Postinor 2 se uvádí: "Přesný mechanismus účinku přípravku Postinor-2 není znám. Předpokládá se, že levonorgestrel při doporučeném dávkování zabraňuje především ovulaci a fertilizaci, jestliže styk nastal v preovulační fázi, kdy je pravděpodobnost fertilizace nejvyšší. Přípravek Postinor-2 je neúčinný, jestliže proces implantace již začal"[5].
Ve Společném vyjádření International Federation of Gynecology et Obstetric (FIGO) a International Consortium for Emergency Contraception k nouzové antikoncepci z roku 2012 [6] (dále jen Vyjádření) se mj. uvádí, že nouzová antikoncepce s levonorgestrelem neinhibuje implantaci a doporučuje se u těchto přípravků neuvádět tvrzení týkající se implantace. Tvrzení o neinhibování implantace bylo uváděno také v jedné z předešlých verzí
Vyjádření v roce 2008.  Mozzanega a Cosmi [7] analyzovali citované zdroje ve Vyjádření publikovaném v předešlé verzi z roku 2008 a došli k docela odlišným závěrům než výše uvedené organizace.

Vyjádření z roku 2012 cituje také práci skupiny autorů [8] demonstrující, že nouzová antikoncepce s levonorgestrelem neovlivňuje implantaci zárodku. Následně ovšem proběhla v časopise Contraception výměna argumentů mezi kritiky výsledků této studie a jejími původními autory [9].  Kahlenborn a kol. [10] uvádějí, že nejnovější vědecké a lékařské důkazy ukazují, že levonorgestrel jako nouzová antikoncepce teoreticky působí postfertilizačně poměrně často.

Souhrnně lze říci, že do doby než proběhnou lépe designované studie, které by přesně určily přítomnost či nepřítomnost postfertilizačního účinku u postkoitální antikoncepce, nelze tento účinek zcela vyloučit. Přesto zmínka o tomto možném riziku není uváděna v SPC či PIL daných prostředků.


2.  Lidské embryo je už od početí lidským jedincem, osobou.

Je rozumné a logické, navíc podpořené současnými biologickými a medicínskými poznatky, považovat lidské embryo již od početí za lidského jedince, za lidskou osobu. Současné znalosti nepochybně dokládají, že lidské embryo je už od počátku své existence vybaveno třemi podstatnými znaky nového individuálního života [11, 12, 13, 14, 15]:

- je autonomní - to znamená, že má svůj vlastní jedinečný a neopakovatelný soubor genů vzniklý smísením genetické výbavy vajíčka a spermie v krátké době po oplození. Přibližně do 30hodin po oplození začne dělení zygoty (vzniklé z vajíčka, do kterého pronikla spermie). V ní se tedy již od počátku odvíjí specificky lidský vývojový program a nenarodí se nikdo jiný než člověk. Zygota má od okamžiku oplození všechny genetické, tedy pro fyzický život rozhodující, charakteristiky dospělého jedince, i když zatím v podobě jakési potence či předpokladu. Záleží na tom, je-li mu umožněno tyto možnosti v plnosti rozvinout.

- je autoregulativní - samo řídí svůj vývoj. Bylo zjištěno, že některé z genů zygoty jsou zapnuty velmi rychle, patrně již 2. den po oplození. V průběhu 3. dne vývoje je aktivizováno již 1896 genů - tj. asi 1/15 celého genomu zygoty. Jednotlivé buňky vyvíjejícího se raného embrya se chovají jako buňky rozvíjejícího se organismu. Probíhají v nich přesně časoprostorově koordinované genetické a molekulární procesy, které vedou k postupnému rozvoji a diferenciaci buněk embrya. Embryo se tedy nechová jako pouhý shluk individuálních buněk.

- je autogenerativní - tzn. že má schopnost dát počátek nového života jemu podobné bytosti. Drtivá většina
lidských bytostí vzniká spojením spermie a vajíčka, ale některá mohou vzniknout později v rámci procesu rozdělení raného lidského embrya (vznik jednovaječných dvojčat) nebo dokonce technologicky procesem klonování. Zajímavostí je, že již u čtyřbuněčného raného embrya lze vidět polaritu - 2 buňky animální a 2
vegetativní. Černý cituje Hacha: "Pokud se rozdělí animální od vegetativních, vývoj není možný; pokud po jedné od každého typu, vyvíjejí se celá embrya, pokud se oddělí jediná buňka, vyvinou se 2 intaktní embrya." [15, s. 34, pozn. 18]

Je evidentní, že datovat vznik lidské individuality později než od početí či krátce po početí (jako např. rané embryo ve stádiu 8 buněk, doba ukončení uhnízdění embrya v děložní sliznici - tj. cca 14. den stáří embrya,
objevení se neurální destičky nebo na základě objevení se dalších kritérií "lidskosti" embrya nebo plodu v průběhu vývoje) je naprosto umělé [14, 15]. Stejně tak neobstojí argument, že za fyziologických podmínek zhruba polovina embryí odumírá v prvních dnech svého vývoje, protože genetický program člověka určuje také základní rámec délky života a přítomnost dalších negenetických faktorů může tuto délku optimalizovat či redukovat. Je samozřejmé, že někdy se tato geneticky "naprogramovaná smrt" realizuje již ve stadiu zygoty, jindy u osmdesátiletého člověka [14].

Jako shrnutí uvádím citát prof. Šipra: "Z hlediska přírodovědného je možno považovat za prokázané, že lidské embryo je lidským jedincem již krátce po početí, téměř s jistotou nejpozději od druhého dne po splynutí mužské a ženské zárodečné buňky." [13, s. 18].

Problematika pojímání lidského embrya jako lidské osoby se jeví být spíše filosofického rázu. Pojem osoby má však svůj původ a plné rozvinutí v teologii [16]. Prakticky je problematika pojmu lidské osoby důležitá z hlediska přisuzování lidských práv (např. právo na život). Práva lidské osoby se totiž zakládají na jejím bytí osobou. Ohledně chápání lidské osoby se dají jednotlivé názory zařadit do dvou směrů [15, 17]:

- ontologický - podle něj je každá lidská bytost osobou na základě toho, že patří k lidskému druhu. Tento pohled je v těsné souvislosti s biologickým pohledem (viz výše) na vznik lidského jedince. Zjednodušeně: lidská bytost =lidský jedinec=lidská osoba.

- funkcionální - podle něj je lidská osoba osobou na základě určitých schopností (např. schopnost vědomí sebe sama, schopnost mít přání). Tento pohled odděluje lidskou osobu od lidské bytosti ne na základě biologických argumentů, ale na předpokládané definici osoby. Zjednodušeně: ne každá lidská bytost je současně osobou. Jednotliví autoři se pak samozřejmě liší, podle své definice lidské osoby, ve svých názorech, které lidské bytosti nepředstavují osoby (lidská embrya, plody, novorozenci, lidé s vážnými poznávacími poruchami, lidé ve vegetativním stavu, atd.).

Rozsah tohoto článku nedovoluje detailní rozvedení a filosofickou analýzu obou směrů (k tomu viz články [15, 16, 17]), ale zjednodušeně lze uzavřít: Lidskou osobu nestačí definovat jen funkcionálně (např. na základě schopnosti vědomí sebe sama). Zásadní je ontologická definice, stavějící na základě příslušnosti k lidskému druhu, protože tím je dána možnost lidské bytosti rozvinout (za předpokladu vhodných podmínek) určité schopnosti a dovednosti. Funkcionalisté vyvozují vznik osoby teprve z vybraných aktualizovaných schopností [15]. Vývoj lidského jedince od početí až po smrt se vyznačuje naprostou biologickou kontinuitou a vše co vzniká, už bylo zárodečně dáno. Existují jen dvě diskontinuity, a to začátek a konec existence v tomto prostoru a čase [18].

Postavit na aktualizaci některých schopností jedinců lidského druhu jejich základní lidská práva je nepřípustné a diskriminační [12, 15]. Je paradoxní, že v minulosti, kdy nebyly tak důkladné vědecké poznatky (poznání podstaty procesu oplození, přenos dědičných informací, poznání fází vývoje lidského zárodku, atd.) byly prohřešky proti nenarozenému životu považovány za jedny z nejhorších zločinů [12]. Na konec cituji prof. Pospíšila: "Absurdita ploché identifikace osoby a vědomí se naplno projeví tehdy, když si připomeneme to,
jak se v nacistickém Německu nakládalo s psychicky postiženými lidskými bytostmi.
"[16, s. 32].


Závěr

Vzhledem ke specifickému postavení postkoitální antikoncepce mezi metodami k předcházení těhotenství, lze předpokládat, že motivace k jejímu použití bývá jiná než k používání jiných druhů antikoncepčních metod. Přesto je, dle mého mínění, nepřítomnost zmínky o možnosti postfertilizačního účinku v SPC či PIL závažným nedostatkem pro správné, informované posouzení a rozhodnutí uživatelek (případně také jejich partnerů) použít postkoitální antikoncepci jako metodu k předcházení těhotenství - zejména pro ty, kteří považují za
počátek lidského jedince okamžik početí (oplození). Např. v dotazníkovém průzkumu provedeném na 2 klinikách v USA [19] týkající se postoje a přesvědčení o nouzové antikoncepci 20% respondentek uvedlo, že by užívalo
nouzovou antikoncepci jedině, pokud by účinkovala před oplodněním. V roce 2013 byly publikovány výsledky průřezové studie v pěti evropských zemích (Německo, Francie, Velká Británie, Rumunsko, Švédsko) ohledně postoje žen vůči mechanismům účinku antikoncepčních metod [20] - celkově 30% žen, z těchto 5 zemí, uvedlo, že by zvažovalo nepoužít metodu, která může působit postfertilizačně.

Z ontologického etického hlediska není rozdíl mezi úmyslným zničením lidského embrya v raných fázích jeho vývoje před skutečně klinicky rozpoznaným těhotenstvím a úmyslným ukončením klinicky potvrzeného těhotenství.

Postkoitální antikoncepce může být u lékárníka předmětem výhrady svědomí. V průzkumu Maceškové a Hobzové [21] patřily přípravky postkoitální antikoncepce mezi tři nejčastěji uváděné položky lékárenského sortimentu, k nimž měli výhradu svědomí respondenti jak ze skupiny budoucích farmaceutů (studentů), tak ze skupiny farmaceutů již pracujících v lékárnách.



Mgr.Jaroslav Duda       21.4.2015

1 EK uvolnila výdej ellaOne bez receptu  [online] 7.1.2015. Dostupné na: http://www.apatykar.info/kratke-zpravy-7365/  (cit. 18.4.2015)

2 Pro účely tohoto článku používám zjednodušeně obecný termín embryo už od okamžiku početí.

3 Driák, D.  Hormonální antikoncepce. In Vlček, J., Vytřísalová, M. et al. Klinická farmacie II. Praha: Grada

   Publishing, a.s., 2014, s. 126 -127

4 Miech, R., P.  Immunopharmacology of ulipristal as an emergency contraceptive. International Journal of Women's Health. 2011;3:391-397. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3225469/
(cit. 18.4.2015)

5 Příbalová informace a souhrn údajů o přípravku EllaOne, Postinor2. Dostupné na: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php (cit. 18.4.2015)

6 International Federation of Gynecology et Obstetric (FIGO) and International Consortium for Emergency Contraception. Emergency Contraception Statement [online]. March 2012. Dostupné na: http://www.cecinfo.org/custom-content/uploads/2014/01/ICEC_MoA_Statement_3-28-12.pdf (cit. 18.4.2015)

7 Mozzanega, B., Cosmi, E.  How do levonorgestrel-only emergency contraceptive pills prevent pregnancy? Some considerations. Gynecological Endocrinology. 2011 June; 27(6): 439-442. Abstrakt dostupný na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20670097 (cit. 18.4.2015)

8 Noe, G. et al. Contraceptive efficacy of emergency contraception with levonorgestrel given before or after ovulation. Contraception. 2011 November; 84(5): 486-492. Abstrakt dostupný na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22018122 (cit. 18.4.2015)

9 Pucceti, R. et al. Post-ovulatory administration of levonorgestrel: interference with implantation is not excluded. Contraception. 2012 December; 86(6): 770, odpověď autorů 771-772.

10 Kahlenborn, C. et al. Mechanism of action of levonorgestrel emergency contraception. The Linacre Quarterly. 2015 February 82(1):18-33. Abstrakt dostupný na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25698840 (cit. 18.4.2015)

11 Pozaič, V. Morální statut lidského zárodku a plod. Scripta bioethica, 2004, 4(2), s.16-22.

12 Hach, P. Poznatky o počátku lidského života nejen z pohledu embryologa. Scripta bioethica, 2002, 2(1), s.2-7.

13 Šipr, K. Úvod. Začátek individuálního lidského života a lidská důstojnost. In Stodola, J., Kratochvíl, M. Nejmenší z nás 2012: Sborník příspěvků interdisciplinární konference  o právní ochraně osob před narozením, 18.10.2012, Brno. Moravská Ostrava: Bios, 2012, s.15-23.

14 Svoboda, A. Kdy vzniká lidský život? Biologie zná odpověď. Scripta bioethica, 2006, 6(1-2), s.20-26.

15 Černý, D. Kdo je lidské embryo? Vědecko-filosofická perspektiva. In Stodola, J., Kratochvíl, M. Nejmenší z nás 2012: Sborník příspěvků interdisciplinární konference  o právní ochraně osob před narozením, 18.10.2012, Brno. Moravská Ostrava: Bios, 2012, s.25-55.

16 Pospíšil, C.V. Christologické a trinitární aspekty statutu lidské osoby. Scripta bioethica, 2007, 7(3-4), s.27-37.

17 Lajkep, T. Status lidského embrya z hlediska filozofické antropologie. Scripta bioethica, 2003, 3(4), s.4-10.

18 Beneš, A. Začátek existence člověka jako osoby. Scripta bioethica, 2002, 2(4), s.13-18.

19 Campbell J. et al. Attitudes and Beliefs About Emergency Contraception Among Patients at Academic Family Medicine Clinics. Annals of Family Medicine. 2008;6(Suppl 1):S23-S27. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2203385/ (cit. 20.4.2015)

20 Lopez-del Burgo, C. et al. Women's attitudes towards mechanisms of action of birth control methods: a cross-sectional study in five European countries. Journal nof Clinical Nursing, 2013 November, 22 (21-22):3006-3015. Abstrakt dostupný na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23957574 (cit. 18.4.2015)

21 Macešková, B., Hobzová, M. Výhrada svědomí v profesi farmaceuta. Česká a slovenská farmacie. 2014, 63, s. 174-177. Dostupné po bezplatné registraci na: http://www.prolekare.cz/ceska-slovenska-farmacie-clanek/vyhrada-svedomi-v-profesi-farmaceuta-49632 (cit. 28.4.2015)


Pro podrobnější studium také odkazuji na česky dostupnou literaturu: George, R.P., Tollefsen, C., Embryo, Unhošť 2011  a Ide, P., Je zygota lidskou osobou?, Praha 2012.